PQR

Información del reportante

Nombre(s) reportante (requerido) Apellido(s) reportante (requerido) Email reportante (requerido) Nit/Doc ID (requerido) Tipo de entidad (requerido) Departamento / Ciudad (requerido) Teléfono contacto del reportante

Profesión Reporte por (requerido) Tipo (requerido) Área (requerido) Especifique (Otro) Especifique su PQR (Breve descripción / relato del caso)

Diligenciar en caso de reporte por calidad y/o seguridad en producto

Tipo incidente/evento (requerido) Fecha del incidente/evento Acción realizada durante el suceso (Breve descripción del suceso)

IMPORTANTE: Adjuntar Evidencias (Registros fotografico/video)

Hasta 5 imágenes o videos con un máximo de 5 MB cada uno

Producto a reportar

Nombre Dispositivo médico/equipo biomédico Marca Dispositivo médico/equipo biomédico Modelo/Referencia Dispositivo médico/equipo biomédico Lote/Serie Dispositivo médico/equipo biomédico Fecha Fabricación Dispositivo médico/equipo biomédico Fecha Vencimiento Dispositivo médico/equipo biomédico Registro sanitario Invima Nº Cantidad Unidades que presenta la novedad Cantidad Unidades existentes que tengan en inventario

Información del paciente y/o usuario

Nombres y apellidos Edad (años/meses) Doc. Identificación

Qué sucedió con el paciente

Qué sucedió con el paciente Relato de lo sucedido